Es nieta del Primer Hokage.  Durante la última Guerra Ninja entregó el colgante de su abuelo a su hermano Nawaki y poco tiempo después murió. Entonces propuso que siempre hubiera un médico en cada grupo de ninjas, una idea que hoy en día es de sentido común. Entonces conoció a Dan, el cual quería convertirse en Hokage para defender a todos. Se convirtieron en novios y ella le dio el colgante. Poco después el también moriría y ella cogió miedo a la sangre. En ese tiempo había sido alumna del Tercer Hokage. Junto a Jiraiya y Orochimaru se convirtió en uno de los tres Sannin Legendarios gracias a su extraordinario control de chakra y sus habilidades curativos. Después de todos esos acontecimientos y de ayudar a  eliminar los envenenamientos que causó la villa de la Arena, Tsunade se marchó para apostar y beber en cualquier pueblo que encontrara acompañada de su asistenta Shizune. Siempre pierde en las apuestas, por lo que se ha ganado el apodo de la "Legendaria Pardilla". Durante muchos años ha usado técnicas ninjas para parecer joven, aunque en realidad es una cincuentona. Jiraiya y Naruto quisieron hacerla volver a la villa de la Hoja para que se convierta en la Quinta Hokage, después de la muerte del Tercero. Aunque el principio se negó, el espíritu incansable de Naruto y su voluntad de convertirse en Hokage acabaron por convencerla. Tras pelear contra Orochimaru, el cual quería que le curase las manos, Tsunade estuvo a punto de morir al defender a Naruto de los ataques de Kabuto, pero su técnica de regeneración celular la salvó. En la actualidad es la Hokage y la encargada de asignar las misiones a los ninjas. Durante casi tres años ha enseñado todo lo que sabe a Sakura, para que algún día sea su sucesora.
En Shippuden, tubo que enfrentarse a Pain quien destruyo Konoha. Tsunade tubo que acudir a su mejor Kuchiyose para que curara a todos los ninjas pero al hacer esto, Tsunade envejece y estuvo a punto de morir. En realidad, estuvo en coma por bastante tiempo pero luego de un par de sucesos puede despertar y asume nuevamente el cargo de Hokage.